Jr. Prolongacion Ucayali # 153 - Pucallpa
RUC: 20615334465- opticamirarte15092025@gmail.com
937413453
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Datos del Paciente
| DNI: | |
| Nombre: | | Edad: |
| Producto: | |
| Tipo de Lente: | |
| Tratamiento: | |
| Fecha: | |
Medición / Refracción
| LEJOS | ||||
|---|---|---|---|---|
| ESF | CIL | EJE | DIP | |
| O.D | ||||
| O.I | ||||
| ADD OD: ADD OI: | ||||
| CERCA | ||||
| ESF | CIL | EJE | DIP | |
| O.D | ||||
| O.I | ||||
| Refracción / Tipo de Ametropía: |
| Fecha: |
Observaciones y Detalles
Firma: