Psje. Rafael de Souza # 140 - Pucallpa
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937413453
DATOS DEL CLIENTE
| RAZÓN SOCIAL | RUC | ||
| EDAD | DNI | ||
| NOMBRES | TELÉFONO | ||
| DIRECCIÓN | DISTRITO |
TIPO Y CARACTERÍSTICAS DE LOS LENTES
/ /
REFRACCIÓN – TIPO DE AMETROPÓA
OBSERVACIONES
MEDIDA O REFRACCIÓN VISUAL ACTUAL
| LEJOS | ESFÉRICO | CILÍNDRICO | EJE | D.I.P. | |
|---|---|---|---|---|---|
| L | O.D. | ||||
| O.I. | |||||
| ADD OD: | ADD OI: | ||||
| CERCA | ESFÉRICO | CILÍNDRICO | EJE | D.I.P. | |
| C | O.D. | ||||
| O.I. | |||||
FECHA DE MEDICIÓN: